研究人员在“不知所措”的工作人员未能对她进行16小时的观察后听到了一次调查

58岁的苏珊·威尔逊去年10月去除了胆囊后正在诺丁汉女王医疗中心康复

但工作人员Neil Bailey的护士只是意识到他在夜班结束时并没有对她进行四小时观察,当时威尔逊夫人可能已经死了好几个小时了

他告诉调查她的死讯,他忙于轮流检查威尔逊夫人的观察,并承认她的要求“被忽视”

副Coroner Heidi Connor称这一案件“令人震惊”,但表示她对Bailey先生有些同情,因为Bailey先生在病房中照顾了28名病人中的10名

医院老板现在已经向58岁的家人道歉

贝利先生告诉诺丁汉听证会,他觉得“那天晚上有些不知所措”,有时发现以有组织和有序的方式提供护理“非常困难”

他说:“当我把病人交给我时(在轮班结束时),我意识到自己完全忽视了苏珊的需求和要求,并去检查她,那时我发现她没有生命的迹象,“ 他说

康纳夫人记录了一项叙述性判决,并称威尔逊夫人去世的原因是手术后出血导致的心脏病发作

她补充说:“错过或推迟一次观察是一回事,但在整个12小时的班次中没有观察,并且根本没有任何记录是令人震惊的

“很明显,他(贝利先生)感到不知所措,并对此表示同情

”听证会后,伦敦律师事务所Slater和Gordon的临床疏忽律师Paul Sankey说:“Susan Wilson的悲惨死亡是完全可以避免的

“护理质量委员会已经提出了对女王医疗中心人员配置水平的担忧,医院的信任需要注意

”Jenny Leggott,护理和助产部主任诺丁汉大学医院信托基金会表示:“我们对此表示哀悼,并重申我们向家人道歉,因为我们没有履行基本的照顾义务,让威尔逊夫人和他们失望如此严重

”我们从这个悲惨的案例中学到了东西,并且改变了提高安全性的方法和我们未来患者的结果

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